La tendinite achilléenne

Le talon d’Achille des coureurs

Elle est aussi connue sous le nom de tendinite achilléenne ou calcanéenne ou syndrome de Haglund. Le nom d' »Achille » se réfère à la mythologie grecque. Achille étant un héros légendaire de la guerre de Troie, fils de Pélée roi en Thessalie et de Thétis, une Néréide (nymphe marine). Thétis, sa mère, le plongea dans le Styx (un des fleuves des Enfers) afin de le rendre invulnérable en le tenant par le talon. Le talon fut donc la seule partie du corps d’Achille qui resta vulnérable. C’est ainsi qu’Achille trouva la mort, touché au talon par une flèche de Paris (Prince troyen) guidée par le Dieu Apollon. Dans le langage courant, le talon d’Achille fait donc référence au point faible d’un individu.

Le tendon d’Achille est donc, par déduction, le tendon qui relie l’os du talon au mollet.

Rappel anatomique sur le tendon d’Achille

Le tendon d’Achille relie les muscles triceps sural du mollet (muscle gastrocnémien ou jumeau et soléaire) au calcaneus (os du talon). A ce niveau, il est entouré de deux bourses séreuses, la bourse rétro-calcanéenne et la bourse rétro-achilléenne qui facilitent le glissement de celui-ci. C’est le tendon le plus volumineux et le plus puissant du corps humain. Il mesure jusqu’à 15 cm le longueur, il est plat et épais. Il est capable de supporter des charges de tension impressionnantes et supporter l’équivalent d’une charge de 400 kg. De par la contraction du triceps sural, le tendon d’Achille permet la flexion plantaire de la cheville (position sur la pointe des pieds).

Son rôle est d’emmagasiner de l’énergie lors de la pose du pied sur le sol et d’en restituer une partie lors de la propulsion. Il fonctionne en quelque sorte comme un ressort naturel et permet d’amortir la réception sur le sol. On comprend donc aisément son intérêt dans la pratique de la course à pied.

Malheureusement, c’est aussi le tendon le plus souvent touché chez les coureurs.

Physiopathologie

En phase aigüe, il s’agit d’une inflammation des fibres du tendon d’Achille, qui, chez le coureur, est lié à une hyper-sollicitation (vitesse, exercices de pliométrie, dénivelé positif, augmentation du volume d’entrainement trop rapide, changement de terrain d’entrainement, course systématique sur sol dur….), un chaussage mal adapté ou encore un changement trop brutal de la biomécanique de course le plus souvent combiné avec une hydratation insuffisante et/ou un déséquilibre acido-basique tissulaire mais aussi de mauvais soins dentaires. Elle peut aussi être due à un traumatisme brutal.

Toutefois, les tendinites achilléennes, peuvent être un signe précurseur d’autres pathologies sous-jacentes telles que des spondylarthropathies.

Par ailleurs certains antibiotiques de la famille des quinolones (notamment utilisés dans le traitement des infections urinaires) peuvent être à l’origine de lésions du tendon d’Achille pouvant aller jusqu’à la rupture.

Si la prise en charge de la phase aigüe de la tendinite est mal conduite, il y a un risque de passage à la chronicité, on parlera alors plutôt de tendinose calcanéenne. Le tendon va s’épaissir, les fibres se désorganisent et rompent progressivement. Une nécrose peut apparaitre au sein même du tendon. Dans les cas extrêmes une rupture de tendon d’Achille peut se rencontrer.

La tendinite peut être située en plein coeur de tendon, elle sera dite corporéale ou nommée péritendinite. Au niveau de l’insertion sur le calcanéus, elle sera qualifiée de tendinite insertionnelle ou enthésopathie. Elle peut conduire à une compression de la bourse rétro-calcanéenne et à son inflammation : la bursite.

Parfois, dans les cas de tendinites insertionnelles, il se produit une calcification au niveau du calcanéum provoquant une exostose calcanéenne appelée syndrôme de Haglund ou « bosse du coureur« .

Les stades évolutifs de la tendinite achilléenne.

Stade I : Inflammation et douleur qui disparait à l’effort

Stade II : Apparition de la douleur au cours de l’activité physique de plus en plus prématurée et intense

Stade III : Douleur permanente s’atténuant au repos qui empêche toute activité. Douleur présente aussi la nuit.

Stade IV : Douleur extrêmement forte. Impossibilité de poser le pied à terre. Rupture du tendon d’Achille.

Symptômes

Ils se caractérisent par une douleur bien localisée. Dans la phase aigüe, la douleur est accompagnée de rougeur, de chaleur et de gonflement. Un phénomène de « crépitation » est également retrouvé : sensation de grincement ressentie en plaçant les doigts sur le tendon en mouvement. Dans sa phase chronique, la rougeur et la chaleur disparaisse, l’inflammation est bien moins importante, en revanche on assiste à la dégénérescence des fibres tendineuses avec des micro-déchirures et des dépôts calciques ainsi qu’à l’épaississement de la partie du tendon concernée.

Le « résisté » en flexion plantaire est douloureux. La douleur augmente proportionnellement à la charge appliquée. Le tendon est douloureux pendant l’effort et après l’effort pendant parfois plusieurs jours. Les activités du quotidien sont alors douloureuses surtout au lever (flexion plantaire contrariée, marche sur la pointe des pieds, montée d’escalier, sauts….). La douleur est ressentie à la palpation en pince avec apparition d’une zone tuméfiée et indurée. En présence d’une tendinite insertionnelle, la pression sur le calcanéum est sensible.

Sans traitement, les douleurs vont s’accroitre limitant l’exercice physique puis la marche en elle-même.

Le diagnostic sera confirmée par l’imagerie qui évaluera l’importance et la gravité des lésions. L’IRM et/ou l’échographie pourront mettre en évidence des calcifications dans les enthésopathie ou des zones de nécrose voire de rupture partielle.

Traitements et prévention

Dans la phase aigüe de la tendinite, l’objectif sera de faire disparaitre la douleur à la marche et dégonfler le tendon.

La base du traitement sera la mise au repos sportif du tendon. Une activité physique de substitution qui n’impacte pas le tendon d’Achille pourra être privilégiée permettant ainsi de préserver les acquis cardiovasculaires : natation ou cyclisme. En outre, la circulation sanguine et l’oxygénation des tissus améliorent la cicatrisation.

Cette phase de mise au repos du tendon d’Achille pourra être accompagnée de cryothérapie (glaçage) à raison de 3 fois 15mn par jour pendant 5 à 7 jours.

Un médecin pourra traditionnellement prescrire des Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) sur une courte durée (7 à 10 jours) afin de réduire au maximum l’inflammation ainsi que des antidouleurs type paracétamol. Les AINS ne se justifient pas au long cours et encore moins en automédication ou en prévention comme trop souvent constaté. Ils sont peu efficaces, voire délétères, dans la phase chronique de la tendinite. Les médicaments contre la douleur ainsi que les AINS ont un effet masquant sur les symptômes, ils retardent l’apparition de la douleur autorisant de manière trompeuse la montée en charge de l’exercice alors même que l’état du tendon continue à se dégrader. Ils ne trouvent leur utilité que dans la phase réactionnelle (aigüe) de la tendinopathie dans le cadre du respect d’un repos du tendon d’Achille d’une quinzaine de jours. On ne répétera jamais assez que la douleur et l’inflammation sont des signaux d’alerte de notre organisme qu’il faut prendre en considération. Par ailleurs, outre leurs effets indésirables potentiels (gastro-intestinaux et rénaux principalement), les AINS, en inhibant la réponse inflammatoire précoce, peuvent altérer la cicatrisation naturelle d’une lésion et avoir un impact négatif sur le processus de réparation ultérieur. Ils sont donc, de ce fait, de plus en plus décriés dans la prise en charge des traumatologies musculo-squelettiques notamment au Canada et en Suisse. (Revue Médicale suisse n° 166 du 06/08/2008-Anti-inflammatoires non steroïdiens : utilisation en médecine du sport)

Parallèlement, il conviendra de mettre en oeuvre un protocole de renforcement et d’assouplissement du tendon grâce à un programme de travail musculaire dit excentrique (les extrémités musculaires opposées s’éloignent l’une de l’autre). Il s’agit du protocole de Stanish s’étalant sur 6 semaines et comprenant 4 phases à répéter chaque jour.

1- Etirement du triceps

– 20 secondes

 – 5 répétitions

– Descendre le talon vers le sol et sentir la tension dans le triceps.

2- Renforcement du triceps

La phase du renforcement du triceps, quant à elle, va varier en vitesse augmenter progressivement en charge de travail selon le tableau ci-dessous. L’exercice consiste en une succession de montées et de descentes du corps, jambes tendues, le ou les avants-pieds étant posés sur l’extrémité d’une marche. Cet exercice s’effectuera chaque jour selon les modalités suivantes :

-3 vitesses différentes

– selon 3 séries de 10 répétitions.

-Chaque semaine, la charge de travail appliquée sur le tendon blessé augmentera, passant d’un appui bipodal à un appui monopodal puis à un appui monopodal avec charges croissantes.

Semaine	Jours	Vitesse d'exécution	Charge de travail	Activité
Semaine 1	J1 et J2	Lente	Appui Bipodal	Aucune
	J3 à J5	Modérée
	J6 à J7	Rapide
Semaine 2	J1 et J2	Lente	Appui plus important sur le côté atteint	Aucune
	J3 à J5	Modérée
	J6 à J7	Rapide
Semaine 3	J1 et J2	Lente	Appui unipodal	Activité sportive possible mais limitée
	J3 à J5	Modérée
	J6 à J7	Rapide
Semaine 4	J1 et J2	Lente	Appui unipodal avec charge additionnelle (10% du poids corporel)	Douleur pour activité sportive intense
	J3 à J5	Modérée
	J6 à J7	Rapide
Semaine 5	J1 et J2	Lente	Appui unipodal avec charge additionnelle (20% du poids corporel)	Douleur pour activité sportive extrême
	J3 à J5	Modérée
	J6 à J7	Rapide
Semaine 6	J1 et J2	Lente	Appui unipodal avec charge additionnelle (20% du poids corporel)
	J3 à J5	Modérée
	J6 à J7	Rapide

Toutefois, dans la pratique, les choses sont moins figées. Tout d’abord, la charge de travail à appliquer en début de programme sera adaptée à l’intensité de la douleur :

Pour une douleur présente dans les activités quotidiennes avec une impossibilité d’avoir une activité sportive, le programme débutera au niveau 1 avec un appui bipodal.

Pour une douleur survenant lors de la course à pied et limitant l’effort, le programme débutera au niveau 3 avec un appui unipodal sans charges.

Pour une douleur survenant lors des activités intenses, le programme débutera au niveau 4 (10% de charges) et au niveau 5 (20% de charges) si la douleur survient lors des activités extrêmes.

Par ailleurs, la progression d’un niveau à l’autre est déterminée par la douleur pendant les séries :

– S’il n’y a pas de douleur provoquée par la séance, il n’y aura pas de bénéfice pour le tendon.

– Si la douleur est présente pendant les 3 séries, le travail est trop important pour le tendon.

– Si le programme est fait correctement, la douleur ne doit apparaître que dans la dernière série de l’exercice.

A la fin du programme de 6 semaines, il est possible de continuer les exercices à raison de 3 fois par semaine : 1 jour à vitesse lente, 1 jour à vitesse moyenne et 1 jour à vitesse rapide.

3- Etirement du triceps

Selon les mêmes modalités qu’avant les exercices

4- Glaçage

Application de glace sur le tendon d’Achille durant une dizaine de minutes.

Le Strapping

L’objectif sera d’éviter toutes sollicitations douloureuses du tendon en limitant la flexion dorsale afin de ne pas provoquer son étirement et le suppléer grâce à l’élasticité des bandes utilisées. la pose du strapping se fait avec le sujet en décubitus ventral, le pied et la jambe en dehors du plan de la table. Lors de la réalisation du strapping, le pied ne doit pas être immobilisé au delà des 100° de flexion. La contention doit permettre de marcher normalement.

Placer les embases (bandes blanches) réalisées avec des bandes élastiques adhésives type Extensa Plus ou Tensoplast d’une largeur de 6cm positionnées sans tension au niveau de la voûte plantaire et du haut du mollet.

Placer les attelles actives (bandes bleues). Prendre un morceau de bande élastique adhésive d’une largeur de 8cm et de longueur appropriée et le couper au centre à ces deux extrémités afin de réaliser les fermetures en bracelet. Bien appliquer le reste de la bande sur toute la longueur du tendon d’Achille et sur le mollet.

Placer en U une bande adhésive élastique de 3 cm de large sur la partie postérieure du calcanéus en imprimant une tension afin de positionner le pied en flexion plantaire puis croiser les bandes au niveau du tendon douloureux et fixer les extrémités sur l’embase supérieure. renouveler cette opération une à deux fois en décalant les bandes vers la partie distale du calcanéus.

Enfin, fermer le montage avec une spiroïde d’une largeur de 6 à 8 cm pour solidariser les attelles actives (bandes rouges).

Le Taping

Pour les tendinites débutantes mais non invalidantes, un taping drainant ou détonifiant au niveau du tendon d’Achille pourra être appliqué. Ce montage a pour objectif de drainer et d’oxygéner le tendon et de réduire les tensions. Il sera installé en décubitus ventral. L’embase est posée sans tension sur la face inférieure du calcanéus. Le pied maintenu en flexion dorsale la bande sera collée en regard du tendon d’Achille jusqu’à la jonction soléaire-gastrocnémien. Les ondulations de la bande lors des mouvements de flexion plantaire entraîneront le drainage et la détente du tendon d’Achille.

D’autres mesures préventives et/ou correctives peuvent être mises en place :

Veiller à avoir en permanence un bon niveau d’hydratation (les urines doivent rester claires).

Lutter contre l’acidification des tissus en consommant des eaux riches en bicarbonate de sodium (type Vichy St Yorre) leur conférant un important pouvoir tampon. Limiter la consommation d’aliments dits « acidifiants » notamment les viandes, les abats, les aliments riches en acide oxalique (oseille, épinards, rhubarbe, betteraves rouges, cacao, thé…)

Utiliser des talonnettes de 2 à 3 cm dans les chaussures de villes afin de mettre le tendon en décharge

Avoir une bonne hygiène bucco-dentaire et procéder régulièrement à un contrôle de la dentition par un professionnel.

S’assurer qu’il n’ y a pas de conflit entre la partie arrière de la chaussure de sport et le tendon d’Achille (friction excessive, compression…)

Utiliser des chaussures de sport possédant un « drop » plus conséquent (Surélévation de la partie arrière par rapport à la partie avant de la chaussure de sport)

Traitement par PRP (Plasma riche en plaquettes)

Pour des tendinites évoluées ou des fissures révélées dans le tendon d’Achille, il est parfois recommandé, aujourd’hui, en fonction de l’ancienneté de la lésion, une à trois injections de plasma riche en plaquettes autologues (PRP), sous contrôle échographique.

Sa préparation nécessite un prélèvement sanguin personnel puis une centrifugation afin d’isoler le plasma riche en plaquette.

Le principe réside dans le fait que l’inflammation des tissus est initiée par les plaquettes. Les plaquettes sont des cellules sans noyau avec des mitochondries, des microtubules et des alpha-granules. Ces derniers synthétisent, stockent et libèrent une trentaine de protéines bioactives, qui sont des facteurs de croissance dont la fonction est l’hémostase (la coagulation du sang) et la cicatrisation tissulaire. La centrifugation cellulaire permet d’augmenter la concentration en plaquettes et en facteurs de croissance, en faisant sortir les alpha granules des plaquettes, ce qui les rend actifs. La proportion des alpha granules dans le sérum augmente ainsi de 200 à 600%, en fonction du procédé centrifugation employé.

Cette préparation est ensuite réinjectée in situ en deux ou 3 fois à 4 à 6 semaines d’intervalle. L’injection est souvent douloureuse, l’emploi concomitant d’anesthésique local étant rendue impossible par son pH perturbant l’activation des globules plaquettaires. Par ailleurs, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ne doivent pas être utilisés les jours précédents et les deux semaines qui suivent l’injection de PRP, car ils risquent d’inhiber l’action des prostaglandines et ainsi les effets stimulateurs du PRP. On évitera également les soins locaux anti-inflammatoires y compris l’application de poche de froid. En cas de douleur, on aura recours au paracétamol.

Les injections de PRP doivent être accompagnées d’un protocole de renforcement musculaire excentrique, selon Stanish .

Mésothérapie

La mésothérapie consiste en de multiples micro-injections au niveau des points douloureux en évitant soigneusement de piquer dans le corps du tendon tout en injectant à proximité. Il s’agit d’un acte médical qui doit être réalisé par un médecin formé à ces techniques. Les produits injectés peuvent être des anesthésiques locaux (lidocaïne, procaïne) à visée antalgique, des anti-inflammatoires type piroxicam, des complexes vitaminiques, des décontracturants (thiocolchicoside), des anti-oedémateux type etamsylate, ou encore de la calcitonine, du silicium, de la raubasine ou de la pentoxifylline (action microcirculatoire).

On réalise le plus souvent 3 séances à une semaine d’intervalle puis un bilan est réalisé après un délai d’un mois. En fonction des résultats, d’autres séances (2 à 3) à quinze jours d’intervalle peuvent être pratiquées.

Alternatives de médecines douces

Homéopathie

Ruta graveolens 7CH                               3 granules 3 fois par jour

Causticum 5CH                                         3 granules 3 fois par jour

Rhus toxicodendron 9CH                          3 granules matin et soir

Phytothérapie

En phase inflammatoire douloureuse : gélules de Curcuma (ex : Phytostandard Curcuma Pileje ou Arkogélules curcuma)

En traitement de fond :  gélules de bambou ou de lithotame, plantes riches en silice (ex: Arkogélules Bambou ou Lithotame)

Aromathérapie

Huile essentielle de Gaulthérie / Huile essentielle d’Eucalyptus citronné

Diluer 2 à 4 gouttes de l’une de ces deux huiles essentielles dans un petit volume d’huile végétale d’Arnica ou de Calophylle (Tamanu) et masser la zone douloureuse 2 à 3 fois par jour.

A noter que l’ huile essentielle d’Ylang-Ylang peut aussi être utilisée.

Rappelons que les huiles essentielles sont à utiliser avec prudence, elles sont contre-indiquées (pour la plupart) chez les enfants de moins de 7 ans, en cas de grossesse ou d’allaitement, chez les patients épileptiques ou ayant des antécédents de convulsions. Elles sont déconseillées chez les patients asthmatiques. Dans tous les cas demandez conseil à votre pharmacien et restez vigilants sur la provenance des huiles essentielles achetées dans le commerce ou en ligne.